Wer bezahlt die Leistungen aus der Pflegeversicherung

Seit 1995 existiert die Pflegeversicherung. Sie hat die Aufgabe, pflegebedürftige Menschen in ihrem pflegerischen Alltag zu unterstützen. Voraussetzung ist die Einstufung in eine Pflegestufe durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Die Leistung wird gewährt als:

Pflegegeld:
Mit dem Pflegegeld können Sie sich die nötige Hilfe privat und unbürokratisch beschaffen. Sie erhalten die bewilligte Summe direkt von der Pflegekasse und können damit Angehörige, Freunde, Nachbarn oder andere Personen bezahlen, die Sie pflegen. Je nach Pflegestufe variieren die Beträge. Über die Verwendung des Pflegegeldes können Sie frei entscheiden. Die Pflegekasse überprüft das nicht. Nach dem Pflegequalitätsgesetz (SGB XI, § 80) ist Ihre Pflegekasse verpflichtet, sich von der Qualität der Pflege zu überzeugen und Sie in der Pflege zu beraten.

Deshalb ist jeder, der Pflegegeld in Anspruch nimmt, verpflichtet, halbjährlich (Pflegestufe III: vierteljährlich) eine pflegerische Beratung durch einen von der Kasse zugelassenen Pflegedienst durchführen zu lassen. Die Kosten dafür übernimmt die Pflegekasse.

Sachleistungen:
Der Begriff "Sachleistungen" ist verwirrend und hat nichts mit der Finanzierung von "Sachen" zu tun. Sachleistung bedeutet, dass Leistungen durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung (Ambulante Pflege oder Tages-/Nachtpflege) erbracht wird und die Pflegeeinrichtung mit der Pflegekasse nach Pflegestufe abrechnen kann.

Kombinationsleistung:
Die zugelassene Pflegeeinrichtung schöpft die Sachleistung nicht vollständig aus, somit erhalten Sie anteilsmäßig das errechnete Pflegegeld zurück.

Beispiel:
Bei Pflegestufe I werden 420 Euro als Sachleistung ausgezahlt. Es bleiben nach der Abrechnung noch 30 Prozent des Betrages übrig (126 Euro). Das Pflegegeld für diese Pflegestufe beträgt 215 Euro. Die 30prozentige Ersparnis aus den Sachleistungen wird Ihnen mit 30 Prozent aus dem Pflegegeldsatz ausgezahlt. Sie erhalten 64,50 Euro.

Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit gehören die Versicherten einer der folgenden Pflegestufen an:

Pflegestufe 0 - eingeschränkte Alltagskompetenz: 
Viele Menschen, die regelmäßig Unterstützung brauchen, um in den eigenen vier Wänden bleiben zu können, sind nicht auf umfangreiche Hilfen angewiesen. Menschen, denen bei der Begutachtung eine "eingeschränkte Alltagskompetenz" bescheinigt wurde, können seit 2008 bis zu 2400 Euro pro Jahr für die Nutzung gerontopsychiatrischer Zusatzangebote in Anspruch nehmen - auch wenn ihnen nicht die Pflegestufe I zugesprochen wurde. Darüber hinaus können auch die Beratungsbesuche (§ 37(3) SGB XI) in Anspruch genommen werden. In diesem Rahmen können Pflegefachkräfte, die sich vor Ort auskennen, oft nützliche Hinweise geben.

Was ist eigentlich die Pflegestufe 0?
In den Richtlinien zur Einstufung wird keine bestimmte Diagnose einer Krankheit, sondern die "erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz" zum Maßstab genommen (§ 45a 5GB XI). Dieser Begriff umfasst unterschiedliche Bereiche von Hilfebedarf:

• unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
• Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
• unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden  Substanzen
• tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation im situativen Kontext inadäquates Verhalten
• Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse   wahrzunehmen
• Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer  therapieresistenten Depression oder Angststörung
• Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
• Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
• Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
• Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren
• ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
• zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Pflegestufe I - erhebliche Pflegebedürftigkeit: 
Die "erhebliche Pflegebedürftigkeit" beginnt, wenn täglich durchschnittlich mindestens 90 Minuten lang Hilfe geleistet werden muss und davon mindestens 46 Minuten auf mindestens zwei Verrichtungen der Grundpflege entfallen.

Beispiel:
Eine Dame lebt im eigenen Haushalt. Sie benötigt Hilfe beim Waschen und Kämmen. Außerdem kann sie Hosen und Strümpfe nicht allein anziehen. Das Ausziehen am Abend geht mühsam aber ohne Hilfe. Einmal wöchentlich wird Hilfe beim Baden benötigt. Drei Mal in der Woche kommt ein Angehöriger und bringt Essen, kauft ein und erledigt weitere Hausarbeiten. Hier sind meist die Voraussetzungen für die Stufe I erfüllt.

Bei Pflegestufe I werden seit dem 1.7.2008 215 Euro Pflegegeld bzw. 420 Euro als Sachleistung ausgezahlt.

Pflegestufe II - Schwerpflegebedürftigkeit:
Die "Schwerpflegebedürftigkeit" beginnt, wenn täglich durchschnittlich mindestens drei Stunden lang Hilfe geleistet werden muss und davon mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen. Die grundpflegerische Hilfe muss täglich zu mindestens drei verschiedenen Zeiten nötig sein. Es muss mehrmals in der Woche hauswirtschaftliche Hilfe notwendig sein.

Beispiel:
Ein Herr lebt im Haushalt mit seiner Ehefrau. Er benötigt Anleitung beim Waschen von Gesicht, Händen und Intimbereich. Teilweise und bei Bedarf braucht er vollständige Übernahme der folgenden Tätigkeiten: beim Waschen des übrigen Körpers, bei der Zahnpflege, beim Kämmen und Ankleiden. Morgens übernimmt das ein Pflegedienst. Mundgerecht vorbereitete Mahlzeiten kann er ohne Hilfe zu sich nehmen. Getränke müssen eingeschenkt und zum Trinken muss immer wieder aufgefordert werden. Abends übernimmt die Ehefrau teilweise Umziehen und Intimpflege. Es ist umfangreiche Hilfe beim Duschen und Haare waschen nötig. Die hauswirtschaftliche Versorgung ist durch die Ehefrau gewährleistet. Hier sind meist die Voraussetzungen der Pflegestufe II erfüllt.

Bei Pflegestufe II werden seit dem 1.7.2008 420 Euro Pflegegeld bzw. 980 Euro als Sachleistung ausgezahlt.

Pflegestufe III - Schwerstpflegebedürftigkeit:
Die "Schwerstpflegebedürftigkeit" beginnt, wenn täglich durchschnittlich mindestens fünf Stunden lang Hilfe geleistet werden muss und davon mindestens vier Stunden auf die Grundpflege entfallen und der konkrete Hilfebedarf jederzeit, auch nachts, gegeben ist (rund um die Uhr). Die schlichte Verlagerung von Pflegemaßnahmen in die Nachtstunden (22.00 Uhr - 6.00 Uhr) reicht nicht aus.

Beispiel:
Ein Herr lebt im Haushalt seines Sohnes. Er benötigt Anleitung beim Waschen von Gesicht, Händen und Intimbereich. Teilweise und bei Bedarf braucht er vollständige Übernahme der folgenden Tätigkeiten: beim Waschen des übrigen Körpers, bei der Zahnpflege, beim Kämmen und Ankleiden. Beim Essen geht die Anleitung oft in die Übernahme über. Mehrmals täglich muss der Herr zur Toilette geführt werden, regelmäßig ein bis zweimal in der Nacht, da auch nachts der Wirkung des Inkontinenz Materials nicht getraut wird. Anschließend ist Intimpflege erforderlich. Bei allen Gängen in der Wohnung muss der Herr begleitet werden. Das Gehen am Rollator ist mühsam und zeitintensiv. Hier sind meist die Voraussetzungen der Pflegestufe III erfüllt.

Härtefallregelung:
Sind die Voraussetzungen der Pflegestufe III erfüllt, übersteigt die geleistete Pflege diese Bedingungen aber noch deutlich, kann die Härtefallregelung in Anspruch genommen werden. Sie greift, wenn auch nachts regelmäßig zwei Pflegepersonen gleichzeitig benötigt werden (zum Beispiel zur Lagerung eines übergewichtigen Menschen) oder wenn die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität (Grundpflege) täglich durchschnittlich sieben Stunden erfordert, wobei mindestens zwei Stunden auf die Nacht entfallen müssen.

Bei Pflegestufe III werden seit dem 1.7.2008 675 Euro Pflegegeld bzw. 1.470 Euro (in Härtefällen 1.918 Euro) als Sachleistung ausgezahlt.